孤掌难鸣

　　据业内人士预估，如果北京的社区医疗机构顺利实施医药分业，大概将分出至少60亿元的药品销售市场。不过，截至财新记者发稿时，商务部的报告尚未得到国务院反馈意见。

　　多位专家私下表示，在公立医院改革缓滞、医院垄断地位尚未动摇的环境下，医药分业未必能破除以药养医，更遑论倒逼公立医院改革。

　　一旦基层药房社会化政策付诸实施，基层医疗机构必然处境艰难。北京一位社区卫生服务中心主任坦言，按照北京市卫生局现行政策，社区中心已经实行药品零差率及“收支两条线”，目前社区卫生人员年收入多在67000元至72000元之间，医生仍在一定程度上依靠回扣增收。如果医药实行分业，将直接影响社区医生的个人收入。

　　“跟大医院相比，我们的回扣收入是非常少的。本身社区用的药就比医院招标的药品便宜很多，利润空间很小，回扣收入的比例只有药品价格的10%左右。”该主任说，而社区本身医疗服务能力不强，主要针对常见病和慢性病，医疗项目也较少，如果再把药房剥离，政府对零差率药品的补贴以及隐性收入一并消失，社区医生的工作积极性将大受打击。

　　医疗机构的抵制已在预料之中。药店高层同样心存疑虑。

　　在调研过程中，连锁药店的代表们向调研官员及专家反映了医药分业的诸多必备条件，首要的一点即药店的医保定点资格。医保定点资格在社区医疗机构及药店之间的“分配不公”被认为是近年来影响药店药品销售的主要因素。在北京5000多家药店中，医保定点药店只有100余家，而此100余家也被认为只是“名义上”的——按照北京市社保部门规定，消费者通过医保在社会药店购药，必须持有纸质医院处方，而多数医院采用电子处方形式，即便要求医院打印纸质处方，医保目录内药品还需加盖医院的外购章，才可在药店购买。程序的繁琐大大限制了药店接到处方的机会。此外，在药店购药的医保报销比例也与医疗机构有较大差距。北京社区医疗机构报销比例高达90%，二三级医院报销比例也有70%，而社会药店的报销比例只有60%，且不能即时刷卡支付，需要消费者自行垫付，再持发票去往医保中心申请报销。

　　种种约束使得社会药店无法与公立医疗机构的药房竞争。要吸引患者凭处方购药，需卫生部、人保部等部门出面，实现药店和医疗机构网络对接，实现电子处方外流，医保刷卡即时结算。这显然非商务部一个部委能够推动。

　　与此同时，公立医院的强势也令药店行业深感顾忌。对于大型医药批发配送公司，药品零售业务并不是其主营业务，他们更多的收入来自对医院药品的配送。尽管政策明文规定，医疗机构对药品批发公司的回款时间不得超过60天，但实际上，多数医疗机构的回款时间在6个-12个月。“如果医药真的分业，不能排除医疗机构通过扣押门诊外用药回款来威胁我们的可能性，到时就不得不跟他们合作。”一药品配送企业人士分析。

　　不少药店高层人士对财新记者坦言，已经做好与医院合作的准备，甚至需要与同行竞争以获得合作的机会。所谓“合作”，指医院与社会药店以类似药房托管的形式签订协议，或药店直接开在医院内，向医院支付房屋租金以及药品销售返利;或药店开在医院门口，由医生指定患者到该药店购药，从中给医院提成。

　　某药企高层私下表示担心，如果届时医疗机构对返利的“胃口”太大，不知如何招架。这显然与医药分业的初衷大相径庭。

　　“公立医院改革与医药分业间实际上是‘不破不立’的关系。”一位相关部委研究室的医改专家说，“关键还是要开放医疗服务市场，打破公立医院对医疗资源的垄断，公立医院才无法再要挟药店。”

　　对于医药分业到底有没有必要，宋瑞霖的看法是，这牵涉到到底要不要把医院的大门打开来改革的问题。医药分业不是简单地为了把药房搬出来，还要通过不同的机制、岗位，形成医药间相互的制约，通过临床医师和执业药师之间相互监督和平衡，来推进合理用药。“这才是医药分家的政策目标”。

　　一位参与调研的专家对财新记者表示，此次商务部提出医药分业是“要让医生和医药代表不知道患者拿着处方去哪里买药，才能切断医生和药品间的经济联系”。不过他认为，在目前管办尚未分开、公立医院改革停滞的大环境下，通过行政手段强制医药分业，“恐怕未必能获得理想的结果”。

　　微微健康网：取消以药补医是我国医改必须经过的一道坎，然而，很多医院都是表面做一套暗地里做一套，因此，取消以药补医困难重重，商务的建议谁然是可行的，但是在现实中，或许还不到时候。