近日有媒体透露，久拖不决的基本医疗保险“三保合一”将再度启程，三合一的路径已经明确，今年年底前先完成城镇居民和农村居民的“二保合一”。在整合城乡居民医疗保险后，未来再与城镇职工医疗保险整合为全民医保制度。

中国基本医疗保险分为三块：面向在职人员的职工医保、参保人数约2.74亿(2013年底，以下同)，面向城市非就业的城镇居民医保、参保人数约2.96亿，以及面向农民的新型农村合作医疗、参保人数约8.02亿。三者覆盖人数超过人口数的95%(有人同时参加了两种医保)。

虽然三类医保覆盖的人群广，但由于分类管理和多部门运营，三项基本医保在筹资、报销和保障水平方面存在明显差异，极不均衡。职工医保的个人与单位的缴费水平高，城镇居民医保个人缴费水平低，但两者的保障水平相近。新农合个人缴费水平低，保障水平也低。可以说，国家层面的基本医疗保障因制度形成如此不均衡的格局，在全球大国中是非常少见的。除此以外，城镇两项医保与新农合分别归属于人社部门和卫生部门管理，在管理成本、医保控费等方面存在很大问题。

因此，将三类医保划归同一部门管理，在筹资、报销和保障水平等方面均等化，是一件好事。然而，医保三合一的难度很大。首先是卫生部门没有动力放弃新农合管理权，2013年新农合基金收入高达2972.5亿元，是人社部门管理医保基金收入的36%，远高于城镇居民医保基金收入。卫生部门如何肯放弃对这部分基金的控制权？

其次，最严重的问题是基金的筹资。城镇职工医保还好，可以收大于支，其基金筹资完全来自于个人与单位的缴费，只有少部分地区需要财政补贴。2013年，城镇职工与居民两类医保收入共8248亿元，其中大部分是在职职工及其单位缴费所得，平均每人(及其单位)每年缴费3000元以上。由于职工年龄结构相对年轻，职工医保基金支出要小于收入，每年结余不少。

问题出在新农合和城镇居民医保。目前新农合人均筹资370元，多个地方的个人缴费不到100元(包括北京等发达地区)，绝大多数是政府补贴收入。而城镇居民医保也是如此。以上海为例，60岁以上居民每年筹资3300元，个人缴费340—500元不等，劳动年龄居民每年筹资1700元，个人缴费680元。筹资总额与个人缴费的差额部分由政府统筹安排。具体操作时，由市、区县财政以1：1比例共同承担60%，职工医保基金承担其余40%，也就是说，政府用职工医保来补贴城镇居民医保。

城镇居民与新农合两者合并的困难在于筹资与保障的标准不同。一般来说，以缴费为主的社会保障应该遵循“谁缴费、谁受益，缴费越多、受益越多”的原则，但中国农民多达8亿，大部分出不起太多的钱，如果将其保障水平向城镇居民看齐，其筹资的差额(人均千元以上)如何弥补？同时，合并以后，职工是否还继续补贴合并后的城乡居民？如果筹资差额大大扩张，是否会进一步加重职工及单位的缴费负担？未来医保三合一的时候，也会面临同样的问题。

如果仅仅是管理权的移交，那“两保合一”、“三保合一”就变成部门争权夺利的工具，只是茶壶里的风暴，无助于填平“三保”间的制度鸿沟。

因此，医保的整合与改革，必须先明确政府的责任与缴费人的权利。应该将医保按筹资和保障水平进行分层，以新农合的设计思路，采用广覆盖、较低保障水平的方式，将政府一般税收作为筹资的主要来源，覆盖到目前所有的三类医保覆盖的人群，保障公民最基础的基本医疗需求。在此基础上，根据不同的负担能力和多元化的需求，以精算的方式，市场化筹资并提供不同层次的医疗保障需求，以“缴费多，受益高”的原则，保障缴费人的权利，激发他们参保的积极性，而不是通过做低缴费基数等方式变相逃避参保义务。

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