中国青年报：在药价改革方面，您有什么建议？

林枫：药价改革，阳光最重要。发改委要做的，就是让信息系统畅通，增加全国药品价格透明度。如果同一品种、同一规格的药品，在市场上出现了最低价，那就应该公布出来作为指导价或最高限价。医院不可能买比最高限价更贵的药。我曾经说买贵的药，院长要么笨蛋要么混蛋，笨蛋是被人骗了，混蛋就是跟药商搞到一起了。

医疗主体有采购权，但并不代表一定要由单个主体去采购。医疗机构抱团采购，才能买到更便宜的药品。如果用集团化的采购方式买到低于发改委指导价或省招标价的，利润部分应该给医疗机构，医疗机构才会有动力去买便宜的药品。价格主管部门或卫生主管部门如果发现药品价格还有降价空间，可以跟随市场调整指导价或最高限价。这样，药价虚高的空间就会被逐步挤压掉。

中国青年报：药价改革能减轻老百姓看病负担吗？

林枫：单纯的价格改革本身并不一定能减轻费用负担。价格乘以量才等于医疗费用，医生的行为导致量的变化，只要医生有开药的动力，就会导致费用上涨。所以控制医疗费用除了价格，更关键的是控制量，即管理医生的行为。另外，当药价下降的时候，患者对价格的敏感性会下降，有可能开更多的药。由第三方医保付费就更是如此。所以说如果没有医保支付等政策配套，药品零差率政策(采用政府打包采购方式，压缩药品流通领域的中间环节，取消药品的批零差价，将药品价格降低——编者注)可能是一个消极的政策。

药价改革不能只有物价部门做，各相关部门形成合力才能使价格走上正常轨道。物价部门要有正确的导向，压缩药品的差额利润；卫生部门应该努力帮助医院控制成本提高质量，使医生的劳动价值得到体现；医保部门要提供合理的支付价格，医保支付制度不仅是控费手段，还是使卫生资源配置发生变化、使病人向基层转移建立合理诊疗秩序的强大杠杆。

中国青年报：在控制医疗费用过快增长上，镇江有什么经验？

林枫：镇江在1995年就实行过按均次费用付费，当年平均费用零增长。结果到1996年，门诊工作量大幅度上升，住院工作量上升更快。医疗费用增幅超过改革前，而且带来了医疗体系超负荷运转，也增加了医患矛盾。

世界上几乎所有的付费方式都在镇江实践过，我们栽过跟头、吃过苦，很希望后来者不要重蹈覆辙。比如，按项目付费，费用跟着医生笔头走，医疗服务好但是费用控制差；总额控制付费，费用跟着指标走，费用控制好但是医疗服务差。应该按人头付费，费用跟着病人走，跟着真正的医疗需求走，费用控制和医疗服务质量才都比较好。

控费的核心应该是控成本，关键是删除不必要的医疗行为。成本当然越低越好，但一定要有合理利润，才能让医生有积极性，保障整个医疗体系良性运转。医保现在已经成了医疗费用主要支付者，当然有话语权。医院和医生永远做医保给钱的事，尽量不去做医保不给钱的事，所以医保支付制度的变革将推动医生行为的变革。镇江实行的总额预算下的按人头付费，让医疗资源下沉，引导病人往基层走，既方便了群众，又可以降低费用，减轻了群众的看病负担。

控费的最高境界是，让人们少生病，迟生病，尽量不得大病。所以，镇江现在在做防病，强调慢性病管理。医保也在主动介入，我们给社区医院的费用是按照服务打包支付。比如，高血压管理中除了药品费、检查费外，大概有10%的基本医疗服务费，如果医院能把药品管理好，就节余20%的费用，那么收益就有30%。如果药品多开10%，就会与医疗服务费相抵，就没有收益。如果药品多开20%就赔10%。镇江的慢性病病人有自主选择权，可以在任何社区医院流动，医生只有通过提高诊疗服务质量才能吸引更多的病人。还有，低保老人在社区医院免费医疗，医保救助基金也是按人头打包支付给医院。

镇江经验就是，走稳步，不停步，年年有进步

中国青年报：镇江医改已走过20年，有过什么样的残酷教训？您作为亲历者有什么感触？

林枫：1994年镇江刚进行医保试点时，保障水平定得过高，门诊和住院的个人负担只有9.3%，而国际上一般认为个人负担在20%左右为宜。当时那么高保障的医疗制度，意味着极大的浪费。福利是不可逆的，往回走很痛苦，只能在做增量的同时调整结构慢慢调低，同时进行支付方式变革。

现在我国医保达到广覆盖之后，又面临提高保障水平的难题，特别是低收入者保障水平难以提高，因为财力有限。所以，保基本要有优先程序，基本医疗要收缩范围，强基层要优先解决，在基层解决问题费用总会比较低。医保在初级阶段应该保大病，中级阶段要兼顾小病，高级阶段以小病优先，把小病解决了才会省钱。要实现基本医疗卫生服务均等化，就要做到基本公共卫生服务免费，基本医疗服务大部分报销，贫困人员基本医疗服务在基层免费。

当然镇江医改也面临很多挑战。比如老龄化程度太高，医保是单基数筹资，医疗费用是两倍，多一个老人就会有3倍的基金负担，所以要大力发展经济，吸引年轻人到镇江，不然这个体系很难运转。我想镇江的经验教训值得各地吸取，但改革试点不可能试出一个完美方案在全国推广。改革就像戴着镣铐跳舞，必须在法律赋予的权利范围内改革，各地都可以有所作为。但地方试点不能拆旧建新，只能有机更新。不能改变所有不适应的法律规章，而构架一个全新的改革环境。

中国青年报：2015年将是新一轮医改的元年。您怎么看？

林枫：2015年是“十二五”医改规划的最后一年。在收官之年，我觉得应该好好盘点下，看看“十二五”规划哪些东西没有落实，为什么没有落实，然后好好规划“十三五”医改。

改革不能太纠结，现在有些过度着力于文件的出台。医改系统出文件最难，因为主体太多。实际上，政策永远是次优方案，最优方案永远出台不了。通过一个个次优方案，向着最优目标前进就是改革的进步。现在讨论医改很热闹，很多专家出来讲话，有时候真觉得这么多年不过是换了一帮人在说同样的问题。上一轮医改讨论最激烈的时候，我就说过，要赶紧停止争论行动起来。所有利益相关部门都要做出一些让步，其实医改操作的方法很多，关键是大家要往前走，为这个体系改善做一点事。我们镇江的经验就是，走稳步，不停步，年年有进步。

中国青年报：在您看来，新一轮医改的重点是什么？

林枫：改革一定是围绕健康目标形成服务体系。我认为必须用健康中国引领卫生改革发展，人民健康是核心竞争力，“健康中国”应该上升为国家战略。

20年医改看过来，很多问题都出在医疗服务体系连续性不够上，甚至服务体系呈现“倒金字塔”结构。基层不强，分级诊疗就无法形成。需方(病人)、供方(医疗机构)、保方(医保)是一个铁三角，改革不讲这铁三角，就是没有抓住主要矛盾。钱从什么地方来？谁来提供服务最合理？付费方式怎样激励绩效？这是制度的关键。医疗卫生制度改革不管从什么切入点切进去，都是在调整这三者关系，或者说建立三个机制，即筹资机制、支付机制、服务机制。所以改革的重点应该是重构医疗卫生服务体系。

改革的难点就是凝聚共识，所有相关部门都要围绕健康目标去行动。我经常说，向前一步是幸福——大家朝着医改目标前进一步，老百姓才能享受健康幸福的生活。

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