新一轮“医改”自2009年在全国范围内启动，“强健基层实力、实现分级诊疗”是这场改革的重要目标。在福建省山区欠发达县长汀，如今，实现了八成以上病人在本县乡区域内就诊。长汀的乡镇卫生院为何受到群众欢迎，充满活力？记者进行了实地探访。

每层楼道的走廊里，加满了病床；新的儿科病房楼，已经做好开建的准备……这是当下福建省长汀县河田镇乡镇卫生院平日的一个场景。

不只是河田，长汀县不少卫生院都是如此。数据最能说明问题：“医改”前的2008年，全县乡镇卫生院年门诊量、住院量和业务收入分别是28万人次、1.22万人次和3300万元；2013年，三项数据分别为92万人次、3.18万人次和1亿元，且均为整个龙岩市7个县(市)中最高。6月初，国家卫计委专家组考察了“长汀医改”后，坦承“全国基层卫生院系统万花纷谢，只有这里一枝独秀。”

人事、分配和经营权下放，乡镇卫生院“一夜巨变”，迸发活力

“为了生存，大家都拼命抢患者。再不行，就到镇街上开诊所、摆医摊。”河田卫生院的王马荣回忆往昔这样说道。2008年，摆了两年多医摊的王马荣，忽然感到了一丝变化。

先是因为国家实行“新农合”政策，来乡镇卫生院看病的患者有所增加；再就是传闻卫生院准备盖新大楼、要增加职工。“怎么可能呢？我们一个小小乡镇卫生院，哪能有这样的权力呢？”

“没错，我们最大的改变就是把这‘三项权力’全部下放。”长汀县卫生局长陈禄说，“大方向我们都是按照国家医改的要求，只不过我们既没简单地搞‘财政全包’，也没采用‘收支两条线’，要说宗旨就一条——激发出乡镇卫生院自身发展的积极性和活力。”

2009年医改后，为保障乡镇卫生院的存活，很多地方采用的以上两个措施，虽然确保了乡镇卫生院的生存，但也带来了另外一个问题——积极性丧失。“一是，工资由财政直接划到医护人员的卡里，与工作量多少、好坏完全没了关系；二是，不管卫生院发展有多好，收入全部上交，卫生院自身与此也没了关系。这样做谁还能有积极性？”此前多年一直主管财务的长汀县卫生局副局长邱道遵说。

正是预见到了这样的弊端，长汀“医改”选用了另外一套路径：三权下放。即人事权、分配权、经营权全部下放给18个乡镇卫生院。卫生院可根据业务发展需要，自行聘用人员，前提是必须具备执业资格；且所聘人员和在编在职人员必须同工同酬，奖金部分可自行设定分配标准，条件是必须体现多劳多得；在“保基本”这个大任务必须完成的基础上，乡镇卫生院可自主发展自己的专科。

“三权下放”之后，长汀18家乡镇卫生院几乎可以用“一夜巨变”来形容。

与大医院错位竞争，发展养护和养老等“特色专科”

坐落在汀江上游的新桥镇，本来是“最不适宜”发展乡镇卫生院的：离县城很近，只有13公里，患者去县医院很便捷；人口两三万，只有河田的1/3，患者自然也少。可院长戴秋林偏偏把它变成了“最适宜”。

要做就做“县医院不愿意干的、村医又干不了的”，老戴看中了发展治疗精神病科的路子，“三权”一到手，老戴一边盖新病房楼、一边招聘相关专业人员。短短几年，新桥卫生院竟发展成全县、甚至是全龙岩市颇具实力的精神病专科医院。建成了综合诊治、病房、精神专科3座大楼，面积超过2万平方米，病床从原来十几张发展到200多张。院内疗养区清泉绿树、草木茵茵。还有专门的营养膳食配餐、中医辅助治疗等。

这么大的投入，是不是要靠提高收费，才能回收呢？“恰恰相反。一是我们这种乡镇卫生院所有的收费标准，必须是依据2005年国家颁布的标准执行。二是，我们和大医院竞争的不是高精尖的专业技术而是基本医疗服务，用服务吸引和方便患者。”戴秋林说。

而且在这基础上，老戴还又琢磨出一项新产业——养护+养老。

由于年轻人打工在外，在这里的患者90%以上是老人。“无病疗养、有病治疗”，按照这个思路，他们还把病床按7∶3比例设置，让农村养护与养老实现了无缝衔接。

其实这个思路也正中河田卫生院之怀。河田人口7万，由于地处水土流失区，长期的治荒工作让当地群众普遍患有慢性风湿病症。以往这种慢性病无药可治，多数时只能在家中饱受煎熬。也正是瞄准了这样一个市场，河田乡镇卫生院新建立了康复专科。与新桥一样，河田康复专科规模、病房、设备、人员，在整个龙岩市基层医院中也是最强的。如今也同样正准备继续扩充，将农村养老内容一并纳入。

正是抓住了“特色专科”的关键，仅新桥门诊量便从2009年前每月二三百人激增至现在的六七千人，净增20倍以上。

18个乡镇，18种特色。

放权之后，长汀乡镇卫生院，迸发出的市场活力令人吃惊。据长汀县卫生局统计，医改4年来，全县基层卫生院固定资产投入超过1亿元，是新中国成立以来历年投入总和的4倍。而这些投入除了少量中央和省级财政补助外，80%以上来自于卫生院自身实力增强后的释放。

开展乡村家庭医生签约服务，农村居民的健康有了保障

一切改革的成效，能否施惠于民是关键的衡量标准。

2013年，长汀成为全国首批15个、福建省唯一的开展乡村家庭医生签约服务的试点县。所谓家庭医生签约，就是通过签约的形式，实现送医下乡和履行建立健康档案、妇保儿保、传染病报告等11项基本公共医疗服务的覆盖。

医改之前，基层乡镇卫生院大都凋零、萎缩，同时，村医队伍更是七零八落，根本没法实现家庭医生签约设想。放权之后，长汀各乡镇卫生院用活了人事权，院聘村医。做了10年村医的傅礼敬高兴地说：“现在一个月基础工资1800，每月奖金根据业务量算至少3000，而且还有和正式在编员工一样的‘三险’。”可那不就更没人管村里群众的基本医疗了吗？

错！乡镇卫生院在领受“签约服务”任务时，会由一名全科医生、护士、预防保健医生再加一名村医，组成若干支“家庭医生基层公共卫生服务团队”，每月定期到村里为群众提供医疗服务。由此，全县31222名老年人全部被纳入健康管理。

“主要工作是要为群众建立健康档案、每年提供至少一次全面体检，再有就是熟悉群众也让群众熟悉我们，万一有个头疼脑热时，他们不仅一个电话过来，我们就能下去，而且一查档案和体检报告，路上就能制定治疗预案了。”王马荣的团队负责3个村，2000多户群众。“这不是义务是任务。卫生局对卫生院的经费支付，其中一项，就是根据我们履行这项任务完成情况而设定的。”

而对于王马荣个人的好处，就在于通过下乡送医，让他积攒了大量潜在的病患来源。如今的他再不用摆桌到门口、摆摊上集镇，每个月仅他自己的门诊量就高达1500多人次，成为全长汀18个乡镇中绩效收入最高的医生，每月收入过万。

当然不光是王马荣一人，2013年长汀县乡镇卫生院医务人员平均月工资达到3420元，而同期全县事业单位平均工资为3100元。

广大农村群众健康有了保障，众多基层普通医护职工收入也有提高，全县所有乡镇卫生院基础设施和硬件设备普遍改善——而这一切，全部来自长汀所进行的基层医改。

再来看记者从福建省卫生厅得到的一组数据：至2013年，福建省基层卫生院平均病床量33张、门诊2.53万人次/月、住院1248人次/月、业务用房面积2045平方米；而长汀则分别是58张、5.16万人次/月、1766人次/月和5444平方米。

而今年一季度，长汀县患者区域内就诊比例达到85.37%，“小病不出乡”在这里，正在成为现实。

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