中国民营医院现状及发展困境
1 民营医院的基本情况
据卫生部2006 年统计,全国有营利性医院4 000家左右,占全国医院总数的20. 3 %,病床数约16 500余张,占全国医院病床总数的6. 3 %。一般规模在50- 300 张病床,500 张床以上的仅占1. 6 %。一半以上的民营医院日门诊量在100 人次以下。院均年手术量在100 至1 000台。90 %以上的民营医院分布在华东、华南、华中、华北等经济相对发达地区。我国民营医院大多数规模不大,投资或固定资产不太多。固定资产100 - 500 万元的较多,3 000万元以上的仅占7 %左右。民营医院的办院模式主要有六种:(1) 民间投资,以本社区的医疗服务为主,分别建成1 、2 、3 级医院。这类医院自成一体,自办自营,利益一致,逐步发展。(2) 所有权与经营权分离,民办公营。由民间或社会资本投资后,交给公办的3 级医院托管。(3) 民办慢性病医院与公办的3 级医院相联合,类似于国外的院后服务或连续性服务模式。(4) 公办民营。民营资本进入公立医院,占有一定的股份; 或不占股份,民营资本带资托管公立医院。但医院的所有制和非营利性不变,职工的国有身份不变。(5) 政府购买民营医院的公共卫生服务。(6) 民营医院多数选择专科医院的模式。一半以上为中医医院,中医民营医院80 %以上是中医专科医院。据北京、河北、河南、山东、吉林五省市的不完全统计, 在省地市的民营中医医院占该省中医院总数的20 %,但一般省市占不到这么大的比例。民营医院以产权归已,机制灵活,定位准确(提供基本医疗服务、面向高收入人群、境外人士、高端或特需服务等) ,特色专科,人性化服务,注重成本核算和经济社会效益为特点。当前已经出现一批社会认可、知名度高的品牌民营医院,中医类的如广东的祈褔医院,河北的以岭医院、中美医院、肝病医院,辽宁的海城骨伤医院等等,都办得很不错。
2 国家与地方关于民营医院的有关政策
2. 1 国家有关政策
2000 年2 月,国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》提出:“鼓励各类医疗机构合作、合并,共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开,依法经营,照章纳税”。2002 年卫生部召开的“全国农村卫生工作会议”提出:“对符合条件的民办医疗机构应一视同仁,并按机构性质给予税收减免等鼓励”。
2009 年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出:“注重发挥市场机制作用,动员社会力量参与,促进有序竞争机制形成”“, 鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展,促进民营医院发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。抓紧制订和完善有关政策法规,规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件,完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。国家制定公立医院改制的指导性意见,积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。……适度降低公立医疗机构比重,形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。支持有资质人员依法开业,方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。依法加强对社会力量办医的监管”。
2. 2 地方政府鼓励发展民营医院
不允许民营医院承担医保的坚冰开始打破。部分地区的政府和主管部门开始解决这一问题。北京市有37 家、上海市有43 家、杭州市40 家、哈尔滨市17 家等民营医疗机构被批准纳入医保定点医院。
2004 年浙江省人民政府在《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》中规定:积极鼓励社会资本到医疗资源相对薄弱的地区投资兴办医疗机构。民办医院纳入区域卫生发展规划和卫生行业管理范围,享有与公立医院同等的法律地位。民办医院的设置由各级卫生行政部门审查批准,设立条件、资质审核、审批程序等与公立医院相同。民办医院在征用土地和减免建设配套等规费方面,享有与公立医院同样的优惠政策。在人才引进、技术职称评定、参加学术组织及学术活动、政策知情等方面,享有与公立医院同等待遇。无论是营利性或非营利性民办医院,均可根据规定申请城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。营利性民办医院可根据服务成本,自主确定医疗服务价格。其收入直接用于改善自身医疗卫生条件的,还可按国家有关规定享受税收优惠政策。将部分资源配置不合理、经营管理不好、服务效率低下、区域同类性重复明显的公立医院,改制为多种形式的民办医院。部分省市已将民营医院纳入三甲二甲医院的评审范围。
3 民营医院的特点与优势
医院优势是指在一定的区域或市场内,本医院与竞争对手比较,在某些方面具有其他医院不可相比、不可模仿的独特能力与效益。
3. 1 产权制度与体制上的优势
民营医院的医院所有者(投资者) 与管理者关系明晰,利益清楚。运行机制灵活,自主权比较大。闻名全国的“河北现象”,就是河北许多民营中医医院欣欣向荣、车水马龙,而一些国有医院却冷冷清清、门可罗雀。2003 年该省公立中医院人均业务收入不足3 万的已占到了1/ 3 ,有的中医院发工资都很困难。全省有3个国家投资四五百万的重大中医攻关课题,国有中医院没有一个中标的,反而是大型民营中医院全部包揽。国有中医院人才流失严重,仅省中医院就有数十位骨干辞职去了民营医院。与此同时,民营医院却迅速崛起,欲与国有医院一决高下。
3. 2 服务上的优势
据世界卫生组织、联合国开发计划署和中国政府合作开展的《中国民营医疗服务作用和范围研究》报告:城市居民中有69. 9 %的人选择去公立医院;而农村52. 8 %的居民就诊选择民营诊所。研究人员对两类机构21 项服务的满意度进行调查,结果发现,居民对民营诊所总体评价比较高(只有环境舒适、技术水平和病人选医生的可能性三方面,公立诊所高于民营诊所) 。
浙江省卫生厅2001 年进行调查:随机询问不少病人,几乎每位病人都对民营医院医务人员的服务态度感到满意。
3. 3 经营管理与成本控制上的优势
民营医院摒弃了公立医院那种严重超编、人浮于事、效率低下的体制,在公立医院无法解决的人事与分配制度改革上创建了自己的体制与模式。人员全部采取聘用制,打破了“铁饭碗”和“终身制”。按绩效或工作量发薪酬,甩掉了“大锅饭养懒汉”与“国家工资”的旧制。这样,其成本低,效率高,同等条件下竞争力就强。
4 民营医院在政策与管理上存在的几个问题
4. 1 政策方面
(1) 医院的属性问题。在我国的医院分类与注册称谓中,一般将公立医院定为非营利性医院,将民营医院定为营利性医院(近年少数民营医院也注册成非营利性医院) 。一些老百姓认为营利性医院是要挣钱的,经常坑蒙拐骗的,无形中给营利性医院戴上了一顶“坏分子”的帽子。多数国家是按产权和所有制形式定性定位的,分为公立医院和私立医院。况且,现实中中国的公立医院就不盈利,民营医院就一定盈利吗? 浙江省温州市卫生经济学会的研究报告称:“营利性医院与非营利性医院的划分,不尽符合我国的国情。政府对公立医院的经济补贴占医院总收入的比例逐年缩小,公立医院为了维持自身的生存与发展,努力追求利润的最大化。本次调查的结果显示,公立医院的年人均收益比民营医院高出5. 57 万元(公立医院人均年业务收入39. 8 万元,民营医院为34. 23 万元) ,如以收支结余作标准,真正营利的是公立医院。温州市的民营医院只是实行了企业化管理,与公立医院只存在经营性与非经营性之分,不存在营利性与非营利性的区别”。我国著名卫生经济学家杜乐勋说这种分类根本就不合理。民营医院虽然可以自己定医疗服务项目收费标准,但如果它的收费标准高于公立医院,它的规模、设备、专家本来就不如公立医院强大,病人就跑到公立医院去了,实际上民营医院不敢提高收费标准。笔者认为分为公立医院和非公立医院比较合理。
(2) 医疗市场的准入问题。市场经济应该是一个公平竞争的医疗市场,除少数省市外,目前居民的医疗保险一般由公立医院承担,多数民营医院则被排除在外,社区医疗服务和新农合基本上与民营医院无缘,有失公平。这两类医院在国民身份和法人地位上是平等的,如果设施与服务标准及收费一样,在医疗市场的准入上为什么要两个标准呢?
(3) 民营医院在医院等级评审、卫生技术人员职称晋升、银行贷款、征用土地等方面还存在着较多限制或问题。医院竞争终结是人才的竞争,为了留住人才他们要付出高于公立医院的高额优厚的薪酬福利,人才的引进与流失是民营医院心中的一个痛。
(4) 交税是民营医院发展的一个重要问题。是根据盈利多少交税还是根据总收入交税? 是否参照企业执行? 如何比照服务性企业征税? 3 年税收优惠,怎么个优惠法? 济南华夏医院负责人说,根据卫生部门的规定,营利性医院在分类管理登记后的前3年是免税的,但地方税务部门却说从分类登记之日起就要交税。还有的地方要医院从成立之日起交税。一个医院建成并形成规模和一定技术水平需要5 至8 年,不少医院取得执业资格3 年时,医院正处在建设、起步和创业阶段,沉重的税收会使他们难以发展,或前功尽弃,关门倒闭。
浙江省温州市卫生经济学会的研究报告指出:“由于目前相关税法中尚无医疗机构税费的专项规定,营利性医院免税期限届满后,税务部门将比照服务性企业向营利性医院征税。由此,营利性医院将面对营业税、企业所得税、城市建设税、教育附加费、义务兵优抚费、水利水电建设基金、地方养老基金、房产税、城镇土地使用税、车船使用税、印花税和超960 元工资部分的企业所得税等十多项税费负担。我们仅对其中6 项主要税费的发生额进行了预测,结果显示,6 项税费的平均总负担已占营利性医院全年业务总收入的10. 11 % ,而民营综合医院的年结余只占总收入的14 % ,平均为7. 66 %,税收比例远远超过了结余的比例。”如此高额的税费,会使很多民营医院窒息,或是停滞不能发展,也会使公立医院对改制(产权制度改革) 毛骨悚然,望而生畏。
4. 2 管理方面
(1) 医疗技术水平有待于提高。除了一些规模大、技术高端的医院如北京的“三博复兴脑科医院”、武汉的“亚洲心脏血管病医院”、河北的“以岭医院”等之外,总体来说,多数民营医院的医疗技术水平与公立医院比较还有一定距离,民营医院与公立医院要并驾齐驱还有很长的路要走。
(2) 依法执业有待严格执行。超范围行医或在执业许可证上打擦边球:有的医院超执业范围搞美容、整形、性病等,牟取不当利益。有的执业许可证批准的是内科,但开了一大批二级科室,如糖尿病专科、肝病专科、胃肠病专科、肾病专科等,其实并无符合资质的专科医生。
(3) 人才聘用有待规范。与招聘的员工不签劳动合同。有的民营医院为了减少成本,在聘用人员时常用一老一小的,即医生聘老的退休的,不用支付各种社会保险费用。护士则聘外地的年轻的,以试用期为名,不与他们签订劳动合同,试用期到了就辞退人家,这样就不交医保社保的保险费了。
(4) 服务质量有待提高。少数民营医院门诊病历不写或不认真写,住院病历很不规范,三级医师查房质量不能保证。对医疗安全不重视舍不得投入。特别是在传染病的登记和上报、肠道门诊病人采样送检、慢性咳嗽病人结核菌痰检等疾控和院感方面比较薄弱,在输入性传染病漏报扩散方面存在隐患。
(5) 医院信誉有待改善。个别民营医院大做虚假广告招揽病人,严重失实,弄得一些人不敢相信民营医院。个别医院开大处方,滥做检查,牟取钱财。如上海长江医院“将怀孕女诊断为不孕症,牟取暴利”,5 天收了3. 7 万元。媒体经常曝光民营医院此类事情,一粒老鼠屎坏了一锅汤,民营医院的形象和信誉严重受损,使很多病人不来民营医院。
5 建议
(1) 政府和行业主管部门要重视并关注民营医院,当前迫切要解决有关政策问题,如市场准入、医保定点、医院评审、职称晋升、税收政策等。总的原则建议是合法地位、平等对待、公平竞争、发展与监管并重。
(2)民营医院要强化法制观念,依法执业。在执业科目、人员资质、质量控制、诊疗规范、客观宣传、规范收费等方面要下功夫,动真格,自强自律,将害群之马赶出队伍,恢复在患者心目中的信誉,再塑形象,在医疗市场竞争中破冰前行。
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