据报道，近日钟南山院士在2015中国医院竞争力论坛上，批评了目前医疗体系内的强干(大医院)弱枝(县级、基层医院)和患者就医的“倒三角现象”，并表达了对于建设分级诊疗体系的期望。

其实在近年的全国“两会”上，分级诊疗体系就是一直备受关注的医改热词。但是，如何实现这个目标，目前的措施暴露出哪些问题，值得深入思考和讨论。比如，“发挥医保杠杆作用，转变患者就医观念”已成为普遍共识，广州此前展开的医保新政也是基于这点的，但如果基层医院医疗水平得不到切实提高，这种以医疗报销为强制手段的“杠杆”恐怕再怎么撬也转变不了患者的就医观念。

又比如，虽然在口头上都认识到建立分级诊疗的关键在于提升基层医院医疗水平，但是在如何建立有效的基层医疗人员激励机制、改变城乡公共医疗资源分配严重不均等、促使现有优质医疗资源下沉等方面都是说空话的多，有实效的少。对此，今年全国“两会”上有代表呼吁通过“顶层设计”解决相关制度配套、政策配套问题。

应该说，所谓的“顶层设计”就是从根本上进行的总体设计，其目标、制度和实施途径不可或缺。分而论之，建构分级诊疗体系的目标是普遍性的，根据世界卫生组织的观点和国际公认经验，合理的就医秩序是“正金字塔”，即约70%的常见疾病在基层医疗机构诊治，约20%的急重病症在二级、三级医院诊治，只有不到10%的疑难病症需要到最高级别的专科性医院诊治。

而在制度设计方面，则特别需要针对现行医疗体制制订制度安排，比如建立完善的基层医院医疗人员的晋升与报酬制度，在这里就不能再沿袭过去对待大医院那种只给政策不给钱的模式，应该是有公共财政的充分保障。人都是很现实的，医生也是一样，让像钟院士那样级别的全科医生也愿意安心到基层医院工作，真的那么难吗？

又比如关于如何使患者能够像钟南山院士说的那样“沉下去”，就不能仅仅光靠医疗报销这条“杠杆”。要有效提高基层医院的医疗水平，或许还有一个合乎国情的方法不妨一试，即规定相关官员及家属凡属常见病一律必须与民同行，先到基层医院就诊，不同的是对民众是以医疗报销为“杠杆”，对官员则是以纪律为约束。或许可以思考，优质医疗资源的真正“沉下去”恐怕只会与“优质”患者一起沉下去？

当然，不管顶层如何设计、制度如何改进、措施如何落实，所有的一切最后还是要落实到人。说到这里，不由心生感慨的是钟院士的大实话：“现在的医院院长之间聊天，都是问做了多少亿的营业额，而不是治好了多少危重病人。”我们不禁要问：究竟是什么样的制度安排，才会让悬壶济世之士变成这样呢？

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