主持人：按病种收付费解决了您所说的“动力问题”。

曾益新：是的。按病种收付费的模式已在越来越多的国家推进，实践证明，它会带来多个好处。第一，有利于控制总的费用。第二，尤为重要的，按病种收付费后，医院没有动机多开药、多检查，这将引导医院用适宜的技术和药物。第三，政府不再需要对每个项目定价，医院可直接选择不同药厂的药品，如果这家药厂的药品价格高了，就可以选择价格较低的药厂。

主持人：目前，北京已提出将进行医保付费制度改革，在部分三甲医院试推行新型的医保付费制度DRG(简称诊断相关组预付费制度)。患者就诊时，社保机构给医院的资金将控制总额，不管医院用什么药、请什么医生，医院必须用这些钱把患者的病治好。这实际上就是“按病种收付费”模式。但在操作中，如何科学设计每个病种的收付费标准？

曾益新：“按病种收付费”模式的推进需要非常精确。40岁的肺癌患者可能与70岁的肺癌患者的收付费标准不同，身体状况的差异、年龄的差异以及疾病变化等因素，都会带来治疗及药品费用的不同。我们可以借鉴英国、德国等欧洲国家按病种收付费的体系，他们拥有上千种病种收付费标准。使医疗机构能按规范和标准进行治疗，防止为了“省钱”，而导致该用的药不用。要保证诊疗及用药规范，就要更好地发挥政府的监督职责。

如何转变政府角色——从“管限价、管招标”到“只定规则”

【背景】目前，一些地方药品“二次议价”现象仍然存在。医药公司先按中标价从药厂购进药品，然后按照药厂与医院谈好的折扣价卖给医院。这样高进低出造成的差价，最后由厂家补偿给医药公司。医院和药品生产企业违规议价，暗箱操作恶性竞争，会助长贿赂、腐败之风。

主持人：有关专家也提出，药品“二次议价”与药品统一招标价制度有关。药品集中招标采购本来应该根据厂家的生产成本加合理利润确定中标价，但现实却是中标价不仅远高于生产成本，也大大超出了医院目前的进价。这无疑给医院和药品生产企业违规议价留出了足够的空间。对此，您怎么看？

庄一强：某个药品在省会城市通过招投标确定价格为10元，到医院加成15%，最后患者拿到药品的价格是11.5元。但有地方实施“二次议价”，即通过政府与相关方面商议，把招投标确定的价格压低到六元，但卖出去的价格还是11.5元。通过议价的方式，医院等环节就能从中赚到更多利润。这需要从机制上进行改革。

主持人：目前发改委正在就药价放开的相关问题征求意见。您认为会否带来药价的回落？

庄一强：应该说，药价放开仅仅是一个方面。放开药品价格需要慎重。医药价格改革是个系统工程。对于普通商品，消费者可以自己选择。但对于药品，消费者没有太多选择权，医生的诊断和建议有决定性作用。当决策权由医生掌握时，很大程度就取决于医生的动机。目前药品价格越高，医院加成收益就越多。但如果药品价格放开，价格有可能降低，但能否保证这中间的“回扣”也减少，还需要进行科学的制度设计。价格水平究竟怎样形成？一是成本定价，即成本加上合理的利润形成的价格；二是市场定价，商品卖多少钱与成本并无直接关系，比如一些奢侈品。医疗药品作为重要的民生产品，应该是成本定价而非市场定价。

主持人：就目前实际情况看，如果物价部门要拿到所有药品成本，并进行科学定价，工作量很庞大。

庄一强：我觉得这方面可以参考国外的做法。同一药品，美国、中国香港比中国内地的售价要便宜，我们就可以引入他们的价格标准，与我们的价格进行比对。我们甚至可以做全球比价。这方面工作量较大，作为政府管理部门，可以要求厂家提供全球多国的价格。监管部门则需要通过网络设置投诉渠道，哪个厂家的哪个产品定价高于美国价格，如果有就罚款，罚款一部分给实名举报的个人。此外，可以通过集体诉讼的渠道，完善监管手段。这样才能从根本上破除“以药养医”。此外，目前政府对药品有最高限价，但没有最低限价，一些企业就会以低价投标，造成一些不规范。政府要从“管限价、管招标”到“只定规则”，唯此，才能防止不当获益行为的发生。

他山之石

法国

药品价格管制的主要政策或措施有新药定价管制和上市药品价格变动管制政策、价格削减方案、强行降价制度等。法国政府规定药品的销售价格只有在事先得到政府批准的前提下，才能上涨；政府禁止上市时间短于两年半的药品涨价，期限过后，药品也只能在政府规定的百分比内浮动。

英国

采用利润控制政策的主要国家，此外也采取全面药品价格削减、最高限价制度等政策或措施。在英国，政府与药厂间有药品价格规定协议，政府控制国家卫生服务体系药品的总预算，控制药厂的利润在合理范围内。药厂的获利能力通常以净收益占投资额或销售额的百分比来表示，英国规定药厂的净收益占投资额的17%—21%。

德国

在药品费用控制政策中主要采用参考定价制度，还采用价格削减政策和强行降价政策等。参考定价制度是制定医疗保险中药品报销标准的一种方法。一般是从药理学或治疗学上具有相等作用的一类药品中，选择其中最便宜的一种药品作为参考药品，将其价格作为该类药品的报销标准。

日本

管理药价的政府部门是厚生劳动省医政局，管理药品的范围近15000种。在日本，一种新药的价格制定要经历以下流程：首先进行药品的市场流通价格调查，原则上每两年实施一次，调查品种包括政府定价的所有药品，调查对象为所有的药品批发商和部分医疗机构，调查期限原则上为1个月。其次，根据调查结果，从最低的价格开始累计，加权平均至交易量的90%所对应的价格作为新药的参考价格。

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