美国虽然是世界上最强大的经济体，人均收入高达4万美元，然而，其实行的全民免费医疗模式却是以社会商业保险模式为主，所谓的社会商业保险模式就是：多投多保，少投少保，不投不保。

　　美国医疗保险改革法案23日经总统奥巴马签署正式成为法律。然而医改之争并未就此终结，共和党参议员仍在极力阻挠，一些州状告医改法案违宪。分析人士认为，改革实施面临诸多不确定因素，奥巴马要想实现全民医保还要闯过多道关口。

　　立法争议未消弭

　　医改法案的通过并没有动摇共和党人反对医改的决心。事实上，目前签署为法律的只是作为医保改革主体部分的参议院版本法案，作为众议院对参议院法案补充和修正内容的“预算协调”议案尚在参议院讨论之中。尽管“预算协调”议案能否通过并不影响医改大局，但它一旦在参议院受挫，则可能增大两院之间在未来立法过程中弥合分歧的难度，奥巴马的其他立法努力将遭遇更大阻力。

　　根据相关法律，参议院可以无限制地针对“预算协调”议案提出修改意见。而一旦议案内容发生任何变动，必须重新送回众议院再次投票表决。目前，共和党参议员已提出至少20条修改意见。

　　另外，美国14个州的总检察长向联邦法院提起诉讼，称医改法案中强制所有公民购买医疗保险的条款违反宪法。他们还认为，医改将使各州财政不堪重负，联邦政府侵犯了州管辖权。

　　美国政府计划通过医改将医保覆盖率提高到95%，其中一个重要途径就是扩大“医疗保险救助计划”的覆盖人群。该计划由联邦政府与各州政府共同出资，主要为低收入群体获得医保提供补贴，目前共涵盖约6000万人。根据医改法案，从2014年起，“医疗保险救助计划”的覆盖人群将新增1500万，增幅达25%。

　　加利福尼亚州“医疗保险救助计划”副主任托比道格拉斯说，目前加州的财政赤字已经高达200亿美元，医改将使该州“医疗保险救助计划”的参与人数增加160万，每年将为此至少增加20亿到30亿美元的财政支出。

　　推行过程变数多

　　医改立法固然艰辛，实施过程将更充满变数。医改法案的实施需要联邦及各州政府将法律条款落实到具体实施细则上，在这一过程中，各种院外游说集团将用尽浑身解数试图左右医改实施方向。

　　美国退休人员协会执行副总裁南希利蒙德说：“作为一个游说集团，我们并不会止步于一项法律的签署。细节决定成败，这项法案实际会给我们带来什么影响取决于联邦和各州管理部门(如何制定具体规则)。”

　　在美国内具有强大影响力的利益集团美国商会也表示，将通过各种渠道影响医改具体实施细则的制定。

　　此外，这项10年之内耗资9400亿美元的庞大计划是否会给联邦财政造成更大压力，目前还很难判断。尽管独立预算评估机构国会预算局表示，医改将在实施后第一个10年内使政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。然而，不少人对这一数字表示怀疑。

　　前国会预算局局长霍尔茨-埃金认为，医改不仅不能减少预算赤字，反而会在未来10年内使赤字增加5620亿美元。他认为，国会预算局所做的只是账面上的加减乘除，没有真正考虑具体条款的实际可操作性。他举例说，法案计划将面向老年人的“医疗保险照顾计划”经费在未来10年内削减4630亿美元，来为医改融资。然而，这一计划目前已经处于严重赤字状态，且法案并未提出任何有效降低成本的方法。

　　受经济危机冲击，2009财年美国联邦财政赤字创下1.42万亿美元的历史新高，约占其国内生产总值的10%，为二战以来的最高水平。奥巴马政府估计，2010财年美国财政赤字将达到1.56万亿美元。

　　民众支持待观察

　　民意基础是否牢固是一项法律能否顺利推行的关键。有媒体形容奥巴马医改是“先上车，后补票”，即在没有足够民众支持的情况下先完成立法，然后再通过大量宣传向民众讲解改革益处，寻求支持。

　　根据盖洛普的民调结果，本月初，美国普通民众中医改的支持者和反对者分别占45%和48%。医改法案通过后，选民态度有所转变。49%的人认为医改法案通过“是件好事”，40%的人认为“是件坏事”。即便如此，医改支持率仍不足半数。为让更多民众接受医改，奥巴马计划25日前往艾奥瓦州继续演讲。

　　民众是否支持不仅决定医改能否顺利实施，更关系到奥巴马及民主党的政治前途。医改法案的通过固然说明奥巴马整合各方利益和立场的能力，但能否换来中期选举的选票，仍取决于民众对医改的接受程度。

　　医改不仅是民主党人的赌注，对共和党人来说同样如此。有分析人士认为，尽管以共和党人为主的14个州对联邦政府提起诉讼，但他们打赢官司的可能性不大，他们这样“纠缠”的目的就是要将医改争议拖延到中期选举，以拉拢住那些反对医改的选民。

　　然而，共和党人的做法未必能奏效，因为自医改启动以来，共和党人只是一味地说“不”，却未提出过一套像样的完整方案，只是在奥巴马的一再督促下才提出了寥寥几条改革建议。这种只破不立的做法难免招致选民的反感。

　　正如美国企业研究所研究员戴维弗鲁姆所说，共和党人希望通过阻止医改在政治上打败民主党，但在这一过程中共和党也放弃了影响法案本身内容的机会。他说：“(共和党的)政治目的超过了政策目的，而现如今二者皆失。”

　　民众支持待观察

　　民意基础是否牢固是一项法律能否顺利推行的关键。有媒体形容奥巴马医改是“先上车，后补票”，即在没有足够民众支持的情况下先完成立法，然后再通过大量宣传向民众讲解改革益处，寻求支持。

　　根据盖洛普的民调结果，本月初，美国普通民众中医改的支持者和反对者分别占45%和48%。医改法案通过后，选民态度有所转变。49%的人认为医改法案通过“是件好事”，40%的人认为“是件坏事”。即便如此，医改支持率仍不足半数。为让更多民众接受医改，奥巴马计划25日前往艾奥瓦州继续演讲。

　　民众是否支持不仅决定医改能否顺利实施，更关系到奥巴马及民主党的政治前途。医改法案的通过固然说明奥巴马整合各方利益和立场的能力，但能否换来中期选举的选票，仍取决于民众对医改的接受程度。

　　医改不仅是民主党人的赌注，对共和党人来说同样如此。有分析人士认为，尽管以共和党人为主的14个州对联邦政府提起诉讼，但他们打赢官司的可能性不大，他们这样“纠缠”的目的就是要将医改争议拖延到中期选举，以拉拢住那些反对医改的选民。

　　然而，共和党人的做法未必能奏效，因为自医改启动以来，共和党人只是一味地说“不”，却未提出过一套像样的完整方案，只是在奥巴马的一再督促下才提出了寥寥几条改革建议。这种只破不立的做法难免招致选民的反感。

　　正如美国企业研究所研究员戴维弗鲁姆所说，共和党人希望通过阻止医改在政治上打败民主党，但在这一过程中共和党也放弃了影响法案本身内容的机会。他说：“(共和党的)政治目的超过了政策目的，而现如今二者皆失。”

　　由以上可见，虽然美国政府承担大部分的医疗费用，但是美国还不是真正意义上的纯粹的全民免费医疗，不过如果美国的全民医疗法案通过，美国人也将迎来全民免费医疗时代。