由于“药价虚高”和“以药养医”造成的过度用药，医保始终面临着巨大的赤字压力。这些压力反过来就成为了医保平抑药价和破解“医药养医”的动力。

　　以上海市医保基金为例，2010年，城镇职工基本医疗保险基金支出300.08亿元，比上年增加57.31亿元，支出增幅23.6%;城镇居民基本医疗保险基金支出13.19亿元，比上年增加2.44亿元，当年基金赤字0.55亿元，由历年结余基金予以弥补，支出增幅22.7%。

　　而根据北京市人力资源和社会保障局(下称北京人社局)去年10月公布的前三季度数据推算，2011年，北京市医保基金支出则将超过355亿。支出增长幅度在20%~30%之间。

　　现行的按项目付费的支付方式和15%的固定药品加成率使得医生(医疗机构)趋于用高价药，多用药，造成了医疗费用的急剧增长。“为什么医药费用居高不下的问题解决不了?是因为现在的政策是开药提15%，多开多提。不从根上进行改革，不成。”北京人社局副巡视员张大发说。

　　由于医保基金筹资水平增长空间有限，且随着参保率的逐渐饱和，基金支出的持续大幅增长实际上使得医保基金不可持续，赤字压力挥之不去。使得医保越来越倾向于使用总额预付等支付方式来控制医疗费用增长。“总额预付比较容易做，铺开速度比较快。但是其假设医疗机构接收的病人和病种相对恒定。缺点是，一旦(病人和病种)不恒定，(医疗机构)要么限制给病人的服务数量，要么推诿病人。”复旦大学医院管理研究所所长高解春说。

　　根据《卫生部办公厅关于上海市实施医疗费用合理控制工作情况的通报》(卫办医管函〔2011〕889号)，上海的总额预付已经取得了成效：2010年，(上海)全市33家三级医院医疗总费用331.8亿元，同比增长15.13%，增速较上年下降7个百分点。

　　支付方式改革能够控制医疗费用的急剧增长，但仍不能建立不同于“大气候”的“小气候”。镇江的经验显示仅有支付方式的改革不足以控制医疗费用的增长。镇江市人力资源和社会保障局医保处处长钱小山说，“医院本身有经济利益;医疗技术本身的信息不对称，医院处于绝对优势地位;因为这两个因素，仅仅有支付方式是远远不够的。”

　　公立医院改革迟滞，医保支付方式的“杠杆”作用处处受到掣肘。“不管怎么讲，医院和医生的经济基础没有改变，各种方法的效果都是有限的。现在为什么我们对医院调节作用很差呢?一个根本的问题，就是医院后面是政府，管办不分。导致我们的总额预付实际上是一个软预算，不是硬预算。”钱小山说。

　　一位地方医保官员表示，医保(的监管措施)和公立医疗机构(不合理医疗费用产生)之间的博弈如同抗生素和细菌的关系，“吃一段时间可能就不灵了，就像抗生素一样，过一段时间就得换药”。

　　镇江的支付方式改革也经历5个阶段的政策调整，最后形成的“复合式付费方式”宛如多种药物组合在一起的“鸡尾酒疗法”，用以克制公立医院产生种种不合理医疗费用，达至某种“博弈下的均衡”。

　　但在镇江，当前最突出的问题却是公立医疗机构通过使用医保目录之外的医疗项目来规避医保部门的总额控制。“控制得了基金支出，没有控制费用。”钱小山说。这也是镇江医保部门寻求将总额控制延伸至医保“三个目录”之外的原因。