8日出版的《新英格兰医学杂志，New England Journal of Medicine》上，发表了我国专家的题为《中国结核病耐药性调查 National Survey of Drug-Resistant Tuberculosis in China》的研究成果。该研究是我国首次开展的全国结核病耐药情况和耐药产生危险因素的调查，文章针对研究所收集的数据进行了深入的分析，提出了结核病防治的政策建议。

　　我国每年肺结核发病百万

　　结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病，被列为我国重大传染病之一。根据世界卫生组织的估算，目前我国结核病年发病人数约为100万，占全球发病人数的11%，位居全球第二位，在全球22个结核病高负担国家中位于前列。近年来，我国每年报告肺结核发病人数约100万，始终位居全国甲乙类传染病报告的前列。

　　4700万流调显示：我国每年新发耐多药肺结核患者11万例

　　耐药和耐多药结核病是伴随着使用抗结核药物而不可避免的现象，为深入了解我国结核病耐药情况，以及结核病耐药产生的危险因素，卫生部于2007-2008年组织开展了这次全国结核病耐药性调查，有关科研部门和各地卫生行政部门、疾控机构给予了大力协作。

　　本次调查按照流行病统计学的方法，随机抽取了全国31个省、自治区、直辖市的70个县作为调查研究现场，覆盖人口约4700万人。共调查了3929例分枝杆菌培养阳性的肺结核患者，其中初治涂片阳性的结核病病例患者的样本量为3542例，复治结核病患者的样本量为1189例患者。

　　每个患者由两名经过培训的调查员收集有关信息，包括社会人口学数据和既往接受结核病治疗的信息等。

　　对选取的患者在治疗开始前获取两份痰标本用于培养，分离培养阳性菌株传代后进行比例法药敏试验，采用世界卫生组织推荐的方法进行，对异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星 、卡那霉素等6种药物进行了药敏试验。

　　此项研究结果显示,我国肺结核病人中耐多药率（即至少对异烟肼和利福平耐药）为8.32%，严重耐多药率（即至少对异烟肼、利福平、氧氟沙星和卡那霉素耐药）为0.68%；初治病例中耐多药率为5.71%, 严重耐多药率为0.47%,复治病例中耐多药率为25.64%, 严重耐多药率为2.06%。据此估算，我国每年新发耐多药肺结核患者11万例，其中严重耐多药肺结核患者8200余例。

　　新病例中耐多药结核病患病率（5.7%）是全球中位数的3.5倍，接近全球平均值的2倍。约1/10的患者为耐多药患者，约1/4的患者为耐多药患者及或具有高度耐多药的风险（单耐利福平或异烟肼）；1%的患者为严重耐多药患者，4%的患者为严重耐多药或者具有高度严重耐多药风险。

　　既往接受过多次治疗并且在结核病医院接受最后一次治疗的患者患耐多药结核病的危险最高。复治耐多药患者，43.8%未完成最后一次治疗，其中大多数一直在医院系统接受治疗接受过抗结核药物治疗。

　　反复不规范治疗，患者发生耐多药结核病的风险增加13倍

　　由于我国肺结核患者群体打，疾病负担很重，受到经费资源和结核病防治服务网络的能力两方面条件的限制,我国实施的是发现和治疗最具传染性的涂阳肺结核患者为中心的结核病防治策略，免费的结核病实验室检测手段是痰涂片检查，为确诊的肺结核患者提供免费的一线抗结核药品进行治疗，并进行全程管理。那么以上策略对于本次研究所揭示的约1/10的耐多药患者和1/4耐多药患者，及或具有高度耐多药的风险的结核病患者的检测、治疗手段显然是不足够和不恰当的，耐多药结核病患者不但不能得到彻底治愈，还很容易成为严重耐多药；而且对于那些具有高度耐多药风险的结核病患者来说，不恰当的治疗使得他们很容易成为耐多药患者。

　　在实施以上基本的结核病防治服务的同时，卫生部于2006年起组织了应对耐多药结核病的试点工作。目前试点已经覆盖了50多个地市，尽管如此，全国大多数的地区尚未开展耐多药患者的免费诊疗管理工作，绝大多数现存的耐多药患者不能得到及时、有效的治疗和管理，这些患者在人群中仍然广泛传播耐多药结核分枝杆菌。

　　规范的结核病治疗需要严格的连续服药6-8个月，才能取得好的疗效和减少耐药的发生，但往往一些患者在临床症状改善后,很容易在未完成疗程的情况下自行停药, 导致间断治疗, 而易于产生耐药性。本研究也揭示：患者在结核病专科医院进行多次治疗，发生耐多药结核病的风险增加13倍的现实。

　　另外，本调查中还发现有11%的新发病例在未确诊结核病之前，接受过结核病药物治疗，说明抗结核药品的使用不规范，造成了发生耐多药结核病的危险。

　　耐药菌的大量存在，未来将可能出现的以耐药结核病为主的流行态势的严重局面。

　　耐药结核病治疗费用是普通肺结核病的100倍

　　耐药结核病的危害十分严重，耐药结核病比普通结核病病情重，难于控制，更难于治愈；一般治疗的时间长达两年，是普通结核病的3-4倍；治疗费用是普通肺结核病的100倍；由于病程较长，多为涂阳肺结核，传染给他人的机会更多；被耐药菌传染的一旦发病就是耐药结核病。

　　防控结合应对耐药结核病

　　本次调查结果显示，我国的结核病耐药疫情严重，需要从预防和控制耐药结核病两方面入手积极应对，才能遏制以耐药菌为主的结核病流行态势。

　　国家“十二五”结核病防治规划中要求各级政府落实的各项保障措施，包括：组织领导、部门合作、体系和队伍建设、经费投入、保障政策、生产供应。在确保基本的保障的前提，建议应在以下几方面提升与结核病患者为中心的技术和关怀服务水平：

　　（一）大力研发、推广和使用结核病诊断新技术，特别是简便、快速、适于基层使用的检测技术。

　　（二）规范结核病的治疗，提高医疗机构对结核病患者的管理，保证患者住院和院外治疗期间的全程管理。

　　（三）提高患者治疗的依从性，通过加强与患者沟通、提示，为贫困患者就医提供方便。

　　（四）加强对抗结核药品的合理使用，防止抗结核药品的滥用。

　　我国已经开展了耐多药结核病诊疗管理工作的试点工作，取得了经验，制定了有关的技术指南，各地应积极制定切实可行的方案并进行探索，有序开展耐多药结核病的诊疗管理。

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刘东洋

　　刘东洋 ：北京结核病胸部肿瘤研究所副主任医师，硕士研究生导师

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