日前，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点，到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开。尽管如此，还是不禁让人疑问，以药养医取消后，医院在收支上的“窟窿”以什么方式填补？

这一意见是继此前宣布取消政府药品定价、发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》以来，政府在医疗改革上的又一大动作。而不难发现，取消定价、县级公立医院综合改革、城市公立医院综合改革，是同一链条上的分层改革，如此密集地提出，既显现出此轮改革超强、超大的力度，也表明了政府医疗改革的决心。

26点详细的改革意见，核心指向确保公立医院的公益性。最引人关注的一项改革举措是将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，也就是说，取消了长期受外界诟病的以药养医。

医改该走哪条路？无论放在哪个国家，这都是个难题。一方面，医疗健康事业是攸关国民健康的大事，理论上国家应该最大限度地承担这份责任，尤其进入现代社会，医疗卫生水平的提高、社会发展的进步，人类更有条件和能力抵抗疾病，国家医疗水平的不济不能简单推脱到医学技术上。但另一方面，没有一个国家有能力承担起所有人的医疗保障，特别是不同的人所患疾病，所需开销大不一样，进一步来看，不同的人对医疗品质甚至也有不同的要求。于是，就国家以哪些方式，在多大程度上提供国民医疗福利的问题，也有了多种多样的选择。

在这场国家医疗福利制度的探索上，中国也有着自己的摸索，从以往的大包大揽到上世纪90年代后向市场取经，每一种选择都暴露出相应的弊病，如前者的效率低下和后者的价格问题。这些都说明了医疗改革的复杂性，没有一个方案可以解决所有问题。

这么说并非不看好眼前的改革，而是需要注意到，医疗改革之复杂，必须每次做出通盘性的决策，局部性的调整可能是行之有效，却难以持续，并进而引出其他问题。在某种程度上，当下医改所面对的这个现实，是此前改革跑偏的结果。

从这一轮改革已经推出的各项举措来看，我们有许多可以乐观期待的地方，例如前述药价问题，配合的是县级、城市公立医院取消以药养医。改革部署的逻辑目标一致，同步推进，有助于通盘改革通盘受益。不过，这种通盘性，必须考量时间延展后的效应。具体来说，取消以药养医，以什么方案填补医院在收支上的“窟窿”？以服务费养医可能是一种方案，但此前重庆医改引发的小风波已经暴露出不少问题。稳住公立医院，做大私立医院是另一种方案，那么这里又有医生多点执业放得更开的问题。

诚然，改革不可能让所有人满意，触及多方利益的医疗改革尤其如此，但盯准国民医疗福利这一个方向，竭尽全力从更全局的角度思考、布局这场改革，我们相信，这场医改会得到最多的掌声。

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