医保需要大量的资金，随着很多地方提高医保报销比例，很多城市的医保基金陷入困境，我们去了解一下上海医保的情况。

　　今年2月底，上海市民秦岭给市委书记俞正声写信，诉说肺癌晚期的父亲被多家医院推来推去、两个月内被迫辗转五家医院的痛苦。当事件背后医保额度的“推手”浮出水面，人们发现这绝非孤例。

　　类似的例子近期已经频繁发生，最近的一个极端案例则是人保部钦选的总额预付7个试点市(自治区)之一河北省保定市，通过层层下达指标、超支医生垫付的办法控制医保额度，导致医院大面积拒收职工医保病人，引发社会关注。

　　本报记者获知的确切消息是，上海医保基金的统筹部分已经透支，目前靠挪用个人账户资金在支撑。

　　质疑声也将这一医保控费新举推入困境——总额预付是否该继续?如何继续?复旦大学医院管理研究所所长高解春则认为“必须搞”，但管理应走向精细化。

　　双重困境

　　除了人保部2011年选定的7个总额预付试点，全国许多地方都采用了类似的预算办法：根据上年度基金使用情况，加上一个合理的增长率，作为医疗机构一年的报销总盘子，以此控制医保花费。

　　一旦额度紧张，推诿病人就成为最简单的办法。每年1-3月是上海医保年度的末季，也是推诿病人的高发期。而上海申康医院发展中心的考核指标，对此并拿不出有效的办法。

　　“挑选病情不那么严重的病人，一样可以完成工作量。”研究上海医改的上海社科院研究员胡苏云直言，这样一来重病号就成为最大的受害者。

　　更为诱惑的是，收治病情较轻的病人，可以加快病床周转率，一方面缩短了“平均住院日”这一对三级医院考核严格的指标，另一方面增加了医院的经济效益。

　　总额预付还有一个“死穴”就是管不到自费项目和自费病人的花销，而这两块是推高总体医疗花费的主力。

　　胡苏云透露，从上海综合性医院的住院费用看，医保病人和自费病人的贡献各占一半;一些专科医院自费医疗收入达60%甚至更高。

　　胡认为，只有医保支付成为医院的“生命线”时，总额预付才能够最大限度地发挥威力。但国内目前的状况，一是普遍以药养医，药品收入对医院更为重要;二是医保统筹层次太低，对优质医疗资源集中的大城市医院而言，自费病人将长期是一个主要服务群体。

　　据统计，上海市级医院的业务总收入中，医保费用支付仅占35.5%。在目前情况下力推医保总额预付，几乎必然导致推诿病人和医疗费用居高不下的双重困境。

　　控费博弈

　　医保基金捉襟见肘的窘境，使得总额预付势在必行，目前，上海医保基金的统筹部分已经透支，目前靠挪用个人账户资金在支撑。

　　从筹资看，上海的缴费比例已是全国最高标准，不太可能通过多

　　缴费来增加基金。从待遇看，上海乃至全国医保都是起付线偏高而保障偏低。

　　既不能“开源”也不能“节流”，医保基金应对压力的惟一途径，就是提高使用效率。为此上海医保与医院展开了漫长的博弈。

　　2002年，上海开始在所有医保定点医疗机构试行“总额控制”的医保预算管理。

　　“一开始都拼命超支，以便获得更大的额度分配。”胡苏云说，2009年7月，仁济、市一、华山三家三甲医院首批开展总额预付试点，改用“超支分担、节余奖励”的办法。

　　当年仁济医院实现结余250万，获得奖励3300万。按照约10%的毛利计算，这相当于医院多做3亿元的医疗收入，也就是该院两个月的业务量。

　　如此高额的奖励，显然会助长推诿病人的倾向。从今年开始，上海把总额预付推广到全市，并且取消奖励，改为节余自留。

　　总额预付的效果也开始显现。仁济医院著名的泌尿外科，一年7500台手术，占全院手术量的25%。实施医保总额预算后，住院均次费用下降了11%，均次药费下降了5%。“能用X光检查的，就不做CT，更不做核磁共振。”时任该院院长说。

　　2010年，在病人数量增长10%的前提下，上海的药品费用增速从往年的10%降至3%-4%。

　　但是，将医保总额预付给具体的医疗机构，需要具备的条件非常多，比如患者与医院相对稳定的联系，医保和医院的谈判机制等，或许我们还未完全具备。

　　中欧国际工商学院客座教授蔡江南认为，只有当病人与医疗机构——最好是大型医疗联合体——保持一种稳定的联系时，后者才能够承担医保总额预付带来的风险。

　　亟待精细管理

　　复旦大学医院管理研究所所长高解春认为，由于医疗费用是由医患之外的第三方(医保)支付，必然存在浪费的倾向，而后付制很难防范这种道德风险，因此总额预付制度必须推行，但同时也必须完善。

　　镇江卫生局局长林枫指出，预付制实质上是预算制，它要求总额预算下按某种方式付费。作为与总额预付配套的精细化管理，分别有按工作量、按人头、按病种付费。

　　按工作量支付可能诱导医院挑选病情简单的患者进行诊疗，按人头预付比较适合医患关系相对固定的基层医疗机构，按病种付费最为先进，但要求很高的管理水平。

　　镇江很早就实行了“人头点数法”，对医疗机构而言同一个病人只计算一个人头，财政补助与医保支付按此标准给与，而不是单看就诊人次和开药数量。

　　高解春表示，除了上述付费方式的改革，医保的精细化管理还要做“分类给付”，比如同样的症状，拍X光片和做CT的报销比例不同;CT检查结果呈阴性和呈阳性，获得的医保给付也不同，这样还能大幅提高医保基金使用效率。

　　精细化的给付方式，需要科学的核定为基础。据悉，上海已委托复旦大学数学学院，为各家医院量身定制个性化的数据模型。

　　高则指出，分类给付也适用于针对不同的医疗机构付费。比如对一些康复机构，给予一定比例的报销来分流患者，既能提高医保基金的使用效率，也让像秦岭父亲那样的重症病人安心享受到临终关怀。

　　不过相关举措，都有赖医改的长期努力。