新一轮医改的5项改革的重点工作之中，医保是公认进展顺利的一项。基本医疗保障制度从无到有，平地而起，全民医保也指日可待。虽然，保障水平仍不高，医保支付在医疗总费用中也还不是主要部分，但其对医疗机构的影响力日益深重，权限也正在扩大。

　　作为支付方的医保与医疗机构进行博弈的最重要的工具是付费方式。北京市试行按病种分组付费，上海市实行总额预付制，江苏省镇江市则实行以人头付费为基础的复合式付费方式。

　　虽然，镇江的“复合式付费方式”在现有的支付方式改革试点中，表现尚佳，达到了某种“博弈下的均衡”，但其在公立医院改革迟滞的大背景下，仍远未完成制度建设。镇江市的医保部门困则思变，正在谋求更进一步扩大权限，对医疗机构有更强的监管力度。

　　困则思变

　　镇江市人力资源和社会保障局医保处处长钱小山列举了镇江医保系统面临的三大难题：

　　第一， 筹资水平和待遇水平的不匹配。基本医疗保障分为职工基本医疗保险(下称职保)、城镇居民基本医疗保险(下称居保)和新型农村合作医疗(下称新农合)。其中，居保和新农合在镇江已经合并。

　　钱小山认为，用三个基本医疗保险覆盖不同群体“是非常科学的，符合当前人群分布的状况。这三个群体在经济承受能力、医疗保险基金的缴费能力、包括医疗过程中的消费能力，差距都很明显的。”“然而，在实际过程当中却发生了偏差。” 职保和居保(含新农合)缴费水平差距悬殊，“从个人角度来讲相差30倍”，“医保待遇(差距)必须同筹资水平差距相匹配”。但新一轮医改不断提出，提高居保和新农合的保障待遇，导致“筹资水平远远低于待遇水平，不可持续”。甚至导致一些灵活就业人员“离开职保，去参加居保，冲击了职保。”

　　第二，公立医院早已不是真正的公立医院了。“卫生资源投入的主体是医院，而不是政府。(公立医院)实际上已经不是完整意义上的公立医院了，而是盈利性的医院。”“医院究竟姓公还是姓私?还是什么地方姓公?什么地方姓私?这是一个非常重要的问题。我们思考的结果是一个"橄榄型"的结构。一端是代表医疗技术高精尖水平，解决疑难急重，担负教学科研的医院，这样的医疗机构应该公立，应该政府来承担。”“公共卫生作为公共产品，所有人都可以享受，也应该交给政府。”“中间这一大块，一般性的医疗技术问题，我认为成为私营的营利性(医疗机构)，没有太大问题。”钱说。

　　第三，保障和福利概念混淆。钱小山表示，这一轮新医改过程，有很多福利性的成分，包括在社区卫生机构的建设、基本药物制度、药品的零差率等等，都带有强烈的福利色彩。“我不是说这些东西不对，当把这些福利性的东西跟医保捆绑在一起的时候，那是非常危险的。”“医疗保险和医疗福利不能混为一谈。福利用保险出资，是不符合保险学原理的。会因为福利而给医疗保险的基金造成浪费。”

　　医保扩权

　　在已经实行了总额预付制的镇江，最突出的问题是公立医疗机构通过使用医保目录之外的医疗项目来规避医保部门的总额控制。“控制了基金支出，没能控制了费用。”钱说。

　　为了控制公立医疗机构医疗总费用的增长，镇江医保部门正在谋求将总额预付的监管范围扩展至“三个目录”(《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》)以外。“什么叫总额预付?这个总额，不仅仅指三个目录以内的医保基金，而是目录内和目录外医保基金和自己个人掏的钱加起来。”“我们下一步要进行调整，将会把目录内和目录外，医保基金和个人自费合并在一起，成为总额。”

　　对于医保基金的支付方式，钱小山总结为，“没有一个好的、科学的支付方式是绝对不行的;仅仅靠支付方式是远远不够的。”“医院本身有经济利益;医疗技术本身的信息不对称，医院处于绝对优势地位;因为这两个因素，仅仅有支付方式是远远不够的。”

　　实际运行中，因为公立医院改革迟滞，医保支付方式的“杠杆”作用处处受到掣肘，难以发挥。“医保机构并不能直接左右医生的处方行为，只能从经济利益的角度去引导医院和医生。但不管怎么讲，医院和医生的经济基础没有改变，各种方法的效果都是有限的。现在为什么我们对医院调节作用很差呢?一个根本的问题，就是医院后面是政府，管办不分。导致我们的总额预付实际上是一个软预算，不是硬预算。”为此，镇江医保方面不仅要建立总额预付制度，还要设立“严格的程序去确定这个总量，尽可能地去通过制度去解决问题”。下一步准备“不再把最后的决定权交给政府，而是交给制度。” 钱说。